Experiencia Nacional de Telesalud: Caso Nuevo León

Antecedentes

La Telemedicina en el estado de Nuevo León, inicia en febrero del 2001 como respuesta a las dificultades que los Servicios de Salud de Nuevo León tenían para otorgar consultas de especialidad en las zonas rurales, ya cada día era más difícil contar con médicos especialistas, lo que dificultaba cumplir uno de los objetivos principales de la secretaria que es brindar servicios Integrales que eviten afectar la economía de la población.

Actualmente el programa además de la atención en zonas remotas, también proporcionar enseñanza y capacitación a diferentes grupos de la población, como a universidades, hospitales privados y centros penitenciarios, pero sin perder de vista el objetivo que es apoyar con atención médica de calidad a las zonas de menor recurso económico.

Para el 2007, había 30 sitios activos con enlaces dedicados y los procesos que se llevan a cabo en el programa de Telemedicina ahora llamado “Telesalud Nuevo león”.

Características del Sistema de Telesalud

La Telesalud  de Nuevo León aplicó 3 grandes disciplinas:

1. Teleeducación (Enseñanza, capacitación e investigación)
2. Telesalud Pública (Promoción de la Salud, Vigilancia Epidemiológica, Urgencias Epidemiológicas y Bioterrorismo)
3. Telemedicina (Teleconsulta, Telecirugía y Teleradiología)

Modelo Asistencial

• Es un sistema bien estructurado y organizado, centrado en abatimiento del rezago de médicos especialistas en las zonas remotas del estado.
• Disminuir los costos de los pacientes por traslados, compra de medicamentos, realización de estudios etc.
• Buscando mejorar la calidad de la atención medica en las zonas rurales o más alejadas de las grandes ciudades.
• Incremento de las consultas de especialidades en las zonas remotas y mejorar los diagnósticos emitidos por los médicos.

Modelo Formador

Con apoyo de las 4 universidades del estado se brindaron diversos servicios y se establecieron programas especializados de capacitación para los diversos grupos involucrados en el proyecto.

• Cursos
• Diplomados
• Capacitación continua a médicos en zonas remotas.
• Videoconferencias con otras universidades y hospitales del país.
• Talleres

Modelo de Diagnóstico

Este modelo permitió el establecimiento de 3 programas o vertientes para dar seguimiento al proyecto de Telesalud  y el impacto que tiene sobre la salud pública y así poder verificar e implementar las estrategias necesarias para beneficio de la población.

Algunos números generados por esta estrategia.

1. Realización de Tamisaje a todos los diabéticos, hipertensos, obesos y mayores de 40 años

2. Creación de un archivo de ECG para los sistemas de Salud del Estado

3. Establecer este archivo en formato DICOM, para su mejor manejo

4. Queda ya establecido en Salud Pública de la SSNL, el manejo de este programa

Principales causas para el gran éxito del proyecto de Telesalud en Nuevo León.

• Importante involucramiento y participación de las Universidades del Estado.
• Tiene como objetivo principal abatir los costos atribuidos a la salud, en perjuicio de la población.
• Apego a los lineamientos de las instituciones rectoras de la Tecnología en Salud.
• Acompañamiento de las instancias nacionales reguladores de los proyectos tecnológicos en salud (CENETEC).
• Aprovechamiento de la Gran infraestructura de comunicaciones.
• Cuenta con metas bien definidas.
• Integración de los Diversos sectores de la Salud.

Se anexa documento completo para su consulta:

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Bibliográfica:

Desarrollo de la Telesalud en México.-  María Luisa González Rétiz, Adrián Pacheco López yColaboradores.

Telesalud Pública.-Secretaria de Salud de Nuevo Leon, Dr. Gilberto Montiel Amoroso y Dr.Sergio A. Galán Guajardo

Redes de Telesalud Nuevo León.-Telemedicina Nuevo León.
Nuevo León.- Servicios de Salud de Nuevo León

Experiencias Internacionales: Caso Brasil

Programa Nacional de Telesalud de Brasil

Antecedentes del programa

En Brasil el gasto por habitante en cuanto a la salud es muy diverso debido a las grandes diferencias que existe entre las región que conforman este gran país, por citar  un ejemplo en Sao Paolo el gasto por año unos 280 reales por habitante, mientras que en algunas ciudades del norte del país el  gasto es inferior a 3 reales (3 dólares aproximadamente) por habitante. Esto muestra  la gran desproporción en el acceso a la salud que existe entre las regiones de Brasil.  De esta problemática empiezan a surgir proyectos que buscan mejorar la calidad de la atención de los pacientes, a continuación se mencionan 2 de ellos brevemente.

Amazon Telehealth Program, que implementa una plataforma que apoya la telemedicina en el sector rural del Amazonas, desarrollado por el Instituto EduMed en colaboración con la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Amazonas.

El proyecto de Servicio de Salud Indígena en la zona del Amazonas, planea instalar unidades de telemedicina en los centros rurales para brindar servicios más de 85.000 indígenas de los más de 130 grupos étnicos que aún viven en condiciones muy precarias.

Otra de las situaciones se da en la ciudad Ribeirao Preto que tiene dos veces más médicos por habitante que la recomendación de la OMS, mientras que en 2000 municipios siguen sin contar con un solo médico.

Características del sistema

Modelo Asistencial.- Está basado en el Programa de Telesalud  Redes, el cual tiene como objetivo principal mejorar la calidad de la atención primaria con el apoyo del Sistema Único de Salud (SUS), la enseñanza y el otorgamiento de servicios de a través del uso de las tecnologías de información otorgando servicios de teleconsulta,  telediagnóstico y segunda opinión como medio de formación o educación continua. Entra en operación en el año 2007 con la participación de 9 universidades de 9 Estados, Amazonas, Ceará, Pernambuco, Goiás, Minas Gerais, Río de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina y Rio Grande do Sul. Con un total de 900 puntos de Telesalud instalados. El Programa Telesalud pretende apoyar aproximadamente 2.700 equipos de la Estrategia Salud de la Familia (EPF) en todo el país, con resultados positivos en la solución del nivel atención primaria; reducir los costos y los cambios de tiempo; acercamiento de los profesionales de la salud en lugares remotos; mejor la puntualidad de la atención prestada; optimización de los recursos dentro del sistema en su conjunto, en beneficio de aproximadamente 10 millones de usuarios del SUS.

Modelo Formador.- La educación a Distancia en la Salud (EAD) es la educación permanente para médicos en áreas remotas la cual es necesaria para aumentar su confianza y disminuir el aislamiento profesional, estos son algunos de los factores determinantes para el establecimiento del programa en estas localidades. Usa diversos medios, incluyendo la utilización de material en papel, cd, dvd, televisión, computadores, Internet, videos didácticos e, incluso, simuladores en línea conectados en red. Los procesos de enseñanza-aprendizaje utilizan cada vez más de la transmisión en línea de datos, voz e imagen, vía satélite.

Algunos de los cursos implementados son los siguientes: Curso de electrocardiograma para médicos de la SMSA-BH, Curso de urgencia y emergencia.

Modelo de Diagnóstico.- La experiencia de Minas Gerais demostró que el proceso de incorporación de las actividades de telediagnóstico en la práctica diaria es mucho más sencillo y rápido que la incorporación de las teleconsultorías, 2 de las áreas que dieron buenos resultados en este modelo son:

Tele-electrocardiografía: el informe médico de todos los exámenes se hace el mismo día y el servicio funciona con el sistema de guardia en línea.

Teledermatología: la dermatología es una de las especialidades más demandada de la teleconsultoría. Se destaca, también, en el área del diagnóstico por las imágenes, ya que permite diagnósticos a distancia con la descripción y envío de fotografías digitales de los casos, reduciendo la referencia de pacientes para consultas presenciales con expertos.

Conclusiones

En términos generales, la causa que ha permitido los avances de la Telesalud en Brasil, se deben a muchos factores que se conjuntaron para que sirvieran como apalancamiento para este gran proyecto, podemos decir que las grandes alianzas que se realizaron con las universidades ayudaron a sentar bases sólidas, así como la creación de un programa nacional, la definición de un Sistema Único de Salud, el uso de las Tecnologías de Información de forma correcta, el desarrollo de Sistemas de Información acorde a las necesidades de los programas, el uso y apego a los lineamientos de las organizaciones que rigen la salud a nivel mundial y latinoamericano y muchos otros, influyeron para que el camino recorrido los condujera al éxito.

                                                                                                           

Entre los aspectos positivos del proyecto de Telesalud, está la Educación A Distancia que se institucionalizo a fines de 2010, del Sistema de Universidad Abierta del Sistema Único de Salud (UNASUS), es el marco para potenciar la producción de cursos a distancia en salud en el país. Otro punto importante es la implementación y uso de las videoconferencias, los netmeeting y webinars (salas de reunión virtual), Chat y las llamadas telefónicas o videófonos(video llamadas). Pero sobre todo, las acciones correctivas que se realizaron, como en el modelo de teleasistencia, donde Se optó, por establecer guardias médicas por expertos en salud de la familia, con la resultante de la disminución del tiempo de respuesta y la estandarización y disminución del número de expertos. También se establecieron guardias en las especialidades más requeridas, como dermatología y ginecologíaobstetricia, además de las áreas de enfermería, odontología, fisioterapia, farmacia y psicología.

Bibliográfica:
Desarrollo de la Telesalud en América Latina
Alaneir de Fátima Dos Santos/Andrés Fernández.

Conclusiones sobre la importancia de la información en los servicios de salud

 

A nivel macro encuentro que  Berenice Figueroa se enfoca en los procesos que se tienen que realizar sobre el tratamiento de los grandes volúmenes de  información que se genera por los servicios ofrecidos, mientras que Jorge Alcántara y un servidor nos enfocamos más la promoción y calidad de los servicios con la pequeña diferencia que Jorge lo marca a nivel país y yo los veo en beneficio de los pacientes, pero creo es es correcto el punto de vista de los tres.

A nivel meso considero que los tres coincidimos en que el registro y control de la información que se genera debe ser manejada a través de herramientas como el Expediente Clínico Electrónico, que garantizan el tratamiento y manejo de la información, aunque Jorge Alcántara considera que la interpretación de los datos en muy importante, Berenice Figueroa y un servidor consideramos que la interoperabilidad es más importante, y lo considero así, por lo que representa para la portabilidad de los servicios de salud, ya que dichos servicios se están encaminando a garantizar el acceso universal de la salud.

A nivel micro creo que si tenemos distintos puntos de vistas, primero que nada, encuentro una contradicción en lo que dice Jorge Alcántara, “la tecnología facilita el análisis e interpretación de la información”, pero luego dice, “la tecnología no puede mejorar ni la calidad de la atención ni la información”, error, yo pienso que si abonan mucho en mejorar la calidad en esos 2 aspectos y digo porque, al homologar las pantallas de captura de la información que se les presentan a los médicos mediante establecimiento de catálogos de los diversos conceptos (pacientes, padecimientos, estudios, servicios, medicamentos, tipo de derechohabiente, estados, etc.) permites una mayor calidad de información, porque evitas la mayor cantidad de errores de captura, además de tipificar datos que te ayudan a la generación de información con mayor rapidez y exactitud. Por otra parte el uso de la telemedicina  bien aplicada, si ayuda a mejorar la calidad de la atención de los pacientes ya que estas acercando atención médica y servicios que muchas de las veces no tienen, y en otras ocasiones llevan costos tanto para el sector salud como para el paciente.

En segundo lugar la diferencia con Berenice Figueroa, es que yo considero que el nivel micro que ella define, para mí, tiene que ver más con el nivel meso, ya que es ahí donde se definen los aspectos de la gestión e implantación de herramientas que permitan facilitar el trabajo de los médicos, además que es en este nivel donde se definen los alcances, estándares, homologaciones, normatividad que ayuden a que dicha implementación sea lo más exitosa posibles.

En general, considero que este tipo de ejercicios contribuye a que nuestros conocimientos se enriquezcan con las experiencias de nuestros compañeros.

Saludos

Fuente:

Instituto Nacional de Salud Pública

Diplomado de Telesalud

Módulo 1: Fundamentos para la salud.

Comentarios:

Berenice Figueroa

Jorge Alcántara

Jesús Darío Chirinos Arellanos

Actividad 5 Conceptos relacionados con la Telemedicina

A continuación se describen los conceptos que con base a la experiencia y auxilio del Internet podemos definir de la siguiente manera:

Datos de salud.- Es toda la información que hace referencia a la salud pasada, presente y futura, física y mental de una persona y que por su carácter requieren de un grado de seguridad y confidencialidad.

Información en salud.- Es un conjunto de Información relacionada, estructurada y procesada que tiene como finalidad generar un resultado que ayude a los médicos y directivos en la toma de decisiones buscando un beneficio o mejorar los servicios ofrecidos a los pacientes.  

Toma de decisiones.-  Es el proceso mediante el cual se realiza una elección entre las opciones o formas para resolver diferentes situaciones de la vida en diferentes contextos: a nivel laboral, familiar, sentimental, empresarial (utilizando metodologías cuantitativas y cualitativas).

La toma de decisiones: Consiste, básicamente, en elegir una opción entre las disponibles, a los efectos de resolver un problema actual o potencial. Wikipedia

Sistemas de información en salud.-  Es un mecanismo de recolección,  procesamiento, y la transmisión de análisis de la información necesaria para organizar y operar los servicios salud y también para la investigación y la planificación con el fin de controlar la enfermedad. (definición de la OMS)

Expediente clínico electrónico.- El expediente clínico electrónico es una herramienta primordial e indispensable que cubrirá las necesidades de cada sistema en salud, adaptado a la normatividad y marco jurídico en el que se encuentre, pero debe poseer la capacidad de interoperabilidad, cubrir protocolos y estándares para el envío y almacenamiento de imágenes, ser un facilitador del proceso en donde se capture la información necesaria del paciente.

Es el sistema que provee la información de cada usuario del sistema de Salud, por medio de un expediente actualizado, oportuno, correcto y privado acerca del historial médico/clínico de la persona. 

(SERIE TECNOLOGÍAS EN SALUD Volumen 3 Telemedicina)

Sistema Nacional de Salud.- El Sistema Nacional de Salud mexicano es definido como un conjunto de entidades públicas federales y estatales, del sector social y del privado que prestan servicios de salud a la población que reside en el territorio de México. Fue establecido después de la reforma a la Ley General de Salud mexicana de febrero de 1984. El surgimiento del Sistema Nacional de Salud está relacionado con la reforma sanitaria que se ha implementado gradualmente en el país a partir de la década de 1980, después de la crisis financiera que llevó al borde de la quiebra al estado mexicano.

WIKIPEDIA:  http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_Nacional_de_Salud_(México)

Que es la E-Salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), define a la e-Salud o e-health (conocida también como cibersalud) como "el apoyo que la utilización costo-eficaz y segura de las tecnologías de la información y las comunicaciones ofrece a la salud y a los ámbitos relacionados con ella, con inclusión de los servicios de atención de salud, la vigilancia y la documentación sanitarias, así como la educación, los conocimientos y las investigaciones en materia de salud"

Para clarificar un poco más el concepto, mencionare como ha sido abordada por distintos entes y de distintas formas, por lo que a continuación destaco tres definiciones:

"La eSalud se define como la aplicación de las Tecnologías de Información y Comunicación en el amplio rango de aspectos que afectan el cuidado de la salud, desde el diagnóstico hasta el seguimiento de los pacientes, pasando por la gestión de las organizaciones implicadas en estas actividades. En el caso concreto de los ciudadanos, la e-Salud les proporciona considerables ventajas en materia de información, incluso favorece la obtención de diagnósticos alternativos. En general, para los profesionales, la e-Salud se relaciona con una mejora en el acceso a información relevante, asociada a las principales revistas y asociaciones médicas, con la prescripción electrónica asistida y, finalmente, con la accesibilidad global a los datos médicos personales a través de la Historia Clínica Informatizada". Informe anual sobre eldesarrollo de la Sociedad de la Información en España, eEspaña 2006, pág. 199

“La e-Salud no es un modo alternativo o adicional de atención sanitaria como consecuencia de la aplicación de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC), sino formas diferentes de prestar servicios ordinarios; en muchos casos, de forma más eficiente y efectiva, y en otros, de forma más equitativa, gracias al potencial de cambio que las mismas facilitan, para poder mejorar: la accesibilidad, rapidez en la atención, reducción de tiempos de respuesta, implantación de alertas, ahorro de costes, precocidad diagnóstica, mejora de la efectividad diagnóstica o terapéutica, mejora en la calidad del servicio, etc. Sólo en casos muy excepcionales, en los que el valor añadido diferencial potencial fuese muy alto, hablaríamos de una nueva modalidad asistencial”. Jadad, Alejandro yLorca, Julio

Recientemente, el término ha sido revisado, simplificado y actualizado:

"La e-Salud es la aplicación de la tecnología a la salud para mejorar las herramientas de los actores que intervienen en el proceso sanitario con el fin de mejorar la calidad de la atención de los pacientes". La e-Salud quequeremos.

Algunos de los componentes fundamentales de E-Salud o Ehealth son los siguientes:

a)     Registro médico electrónico o historia clínica electrónica

b)    Telesalud (incluida la telemedicina)

c)     m-Salud (o salud por dispositivos móviles)

d)    eLearning (incluida la formación o aprendizaje a distancia)

e)     Educación continua en tecnologías de la información y la comunicación

f)     Estandarización e interoperabilidad

g)    Medicina Basada en Evidencias

Beneficios de la E-Salud.

·         Permite dar un adecuado soporte a cualquier política de salud relacionada con las necesidades de los ciudadanos, con la prestación de cuidados o con la gestión.

·         Contribuyen con su desarrollo a garantizar el derecho de los ciudadanos a una atención sanitaria de calidad, sin importar su condición personal o localización geográfica, facilitando la movilidad y permitiendo su elección de los recursos sanitarios apropiados, en un marco de igualdad de oportunidades y participación informada.

Además, con el despliegue de la e-Salud se podrá obtener mejores resultados en cuanto a:

·         Pronóstico, prevención y seguimiento de enfermedades.

·         Personalización del sistema sanitario.

·         Participación de los ciudadanos en la evolución, adaptación y mejora de las políticas y servicios relacionados con la atención en salud.

·         Seguridad del paciente aumentada a través de todas las etapas del proceso sanitario

·         Integración de los sistemas sanitarios a los modelos de desarrollo económico de los países.

·         Seguimiento de indicadores del estado de salud y registro metódico de datos e informes del estado de salud del paciente.

·         Gestión telemática de servicios de salud a través de Internet que antes solo se podían realizar de forma física y que conllevaban una inversión de tiempo tanto para el paciente como para personal que lo atendía.

A continuación les dejo 2 ligas de videos sobre el tema de la e-salud:

Experiencia de España

http://www.youtube.com/watch?v=R1kqhRO1SSY

Experiencia de Uruguay

http://www.youtube.com/watch?v=NeLY4IrVKjo

Bibliografía:

Página de Internet:  http://es.wikipedia.org/wiki/ESalud

Página de Internet: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78457

Las principales problemáticas de salud a nivel mundial

Hoy en día la salud del mundo se ve  afectada por diversos factores, a continuación trataremos de desglosar esta situación, de manera que nos permita tener mayor claridad y nos ayude a identificar las posibles alternativas de solución a dichas problemáticas aquí planteadas.

Inicialmente diremos que la primera problemática a la que se enfrentan los pacientes, es la dificultad para acceder a los servicios de salud, viacrucis para obtener la ficha de consulta, demasiado tiempo de espera antes de pasar con el médico, no asistió el médico y no hay médico especialista en su clínica, el segundo problema que encuentran es una baja calidad en la atención que reciben,  ocasionado por varias razones; la gran cantidad de pacientes que debe atender el médico, muchos papeles que llenar, no realiza exploración física, no hay una correcta explicación de las indicaciones del tratamiento a seguir por el paciente, no lo escucha, etc., el tercer problema son los Costos incrustados a la atención médica, ocasionados por la falta de medicamentos, estudios de gabinete que no se le pueden realizar porque no se tiene el equipo o no los cubre el servicio y los traslados del paciente para recibir atención del especialista en otra localidad.

La situación descrita arriba se presenta por diversos factores generados por las siguientes problemáticas:

• Una falta de coordinación entre los distintos niveles de atención.
• Duplicación de los servicios y de la infraestructura.
• Capacidad instalada ociosa.
• Servicios de salud prestados en sitios inadecuados, en especial, en los hospitales.
• Una segmentación institucional del sistema de salud.
• Una mala descentralización de los servicios de salud.
• Los programas están focalizados en las enfermedades.
• Los programas verticales  no están integrados al sistema de salud.
• Existe una separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas.
• El modelo de atención está centrado en la enfermedad y no en la prevención.
• Enfocada en el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria.
• Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria. (falta de Gobernanza)
• Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos. (Humanos, Infraestructura, Tecnológicos y Financieros)
• Prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes internacionales que promueven los programas verticales.

Aunado a estas problemáticas se presentan otros factores no considerados como la disminución de la natalidad, el envejecimiento de las personas, el incremento de las enfermedades crónico degenerativas, dan como resultado un fragmentación mayúscula de los servicios de salud en varias regiones del mundo.


Como resultado del análisis, los diferentes ministerios de salud en conjunto presentan como alternativa de solución, Las Redes Integradas de Servicios de Salud  (RISS) enfocada en la Atención Primaria de Salud (APS) considerando siempre las diferentes realidades y problemáticas que existe en cada uno de los países.

El propósito primordial de la OPS y OMS con la implementación de Las Redes Integradas de Servicios de Salud  (RISS) enfocada en la Atención Primaria de Salud (APS) es hacer realidad los elementos operativos tal y como se muestra en el siguiente esquema:

A continuación se muestra una tabla con las diferentes iniciativas que buscan la mejora de las condiciones en que se brinda la salud.

País	Iniciativa	Objetivo
Argentina (a)	Ley de Creación del Sistema Federal Integrado de Salud	Lograr la integración armónica de las partes que componen el sistema de salud, bajo una coordinación adecuada, en una red que obedezca a un plan nacional y responda con racionalidad y eficacia a las necesidades de la población, medidas a partir de la elaboración de un mapa sanitario.
Bolivia (b)	Red Municipal de Salud  Familiar Comunitaria Intercultural y Red de Servicios	Establecer redes de establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, que puedan pertenecer a uno o varios municipios, articulados y complementados con la medicina tradicional, en el marco de la interculturalidad y la estructura social en la gestión de salud.
Brasil (c)	Más Salud: Derecho de Todos 2008-2011	Integrar las acciones de promoción, prevención y asistencia en una perspectiva amplia de atención a la salud, recuperando el papel de inductor del Gestor Federal, de modo de articular la organización de redes de salud con una perspectiva de modelo de desarrollo orientado hacia la equidad en su dimensión personal y territorial.
Chile (d)	Redes asistenciales basadas en la atención primaria	Desarrollar redes de salud a través del diseño de políticas para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas.
El Salvador (e)	Ley de creación del Sistema Nacional de Salud	Establecer un modelo de organización de los establecimientos de salud de los miembros del sistema en redes funcionales para la prestación de servicios de salud a la población en condiciones de calidad, equidad y continuidad.
Guatemala (f)	Modelo coordinado de atención en salud	Ejecutar un modelo de atención integral entre el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social para la prestación del Paquete de Servicios Básicos en los Departamentos de Escuintla y Sacatepéquez. Esta experiencia duró solamente hasta el año 2003.
México (g)	Integración funcional del sistema de salud	Propiciar la convergencia (de los servicios de salud) y la portabilidad (del seguro de salud) entre distintas instituciones del sector tales como la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, Petróleos Mexicanos y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Perú (h)	Lineamientos para la conformación de redes	Promover la formación de redes plurales de proveedores, de entidades públicas renovadas y privadas con servicios acreditados y categorizados, fomentando la competencia, eficacia, eficiencia y calidad en la atención de toda la población, sin exclusiones.
República Dominicana (i)	Modelo de red de los servicios regionales de salud	Crear formas organizativas y de funcionamiento del modelo de atención que tiendan a prestar servicios de una manera más racional e integral, tomando como punto de partida a la familia y la relación de ésta con los procesos sociales.
Trinidad y Tobago (j)	Experiencia de la Autoridad de Salud de la Región del Este	Crear una red integrada de servicios de salud entre los establecimientos de atención primaria (policlínicos y centros de salud) y el Hospital Sangre Grande.
Uruguay (k)	Sistema Nacional Integrado de Salud	Implementar un modelo de atención integral basada en una estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de los usuarios, incluidos los cuidados paliativos.
Venezuela (l)	Red de salud del Distrito Metropolitano de Caracas	Reorientar el modelo de atención basada en las necesidades de calidad de vida y salud de la población y dirigido a la estructuración de redes de salud integradas con respuestas regulares, suficientes, oportunas y equitativas a estas necesidades, asegurando universalidad y equidad.

Bibliografía.

• Fundación Mexicana para la Salud, AC (2012). Universalidad de los Servicios de Salud para la Salud. México. Fundación Mexicana para la Salud

• Proyecto de Servicios de Salud, AC (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud.